Subarachnoidální krvácení, krvácející do prostoru mezi dvěma nejvnitřnějšími ochrannými kryty obklopujícími mozek, pia mater a arachnoid mater. Subarachnoidální krvácení se nejčastěji vyskytuje v důsledku významného traumatu hlavy a obvykle se vyskytuje při nastavení zlomenin lebky nebo zranění mozku samotného. Některé úřady upřednostňují klasifikovat traumatická subarachnoidální krvácení jako samostatnou poruchu od poruch, které se vyskytují spontánně v důsledku prasklé aneurysmy nebo jiné vnitřní patologie. Klinicky mohou být oba typy subarachnoidálního krvácení obtížné rozeznat, pokud neexistuje jasná indikace traumatu. Subarachnoidální krvácení je obvykle symptomatické, časté jsou bolesti hlavy a změna vědomí. Jakmile je subarachnoidální krvácení identifikováno, vyžaduje okamžitou lékařskou péči a je nutný rychlý zásah, aby se zvýšila šance na pozitivní výsledek.
Anatomie lebky a mozku
Mozek je uvnitř lebky chráněn třemi samostatnými vrstvami tkáně (meningy). Nejvnitřnější vrstva, pia mater, je tenká a jemná membrána, která leží na povrchu mozku. Druhá vrstva, arachnoidální mater, pokrývá mozek a pia mater, ale nesleduje konturu mozkových mozků. Vnější vrstva, dura mater, poskytuje silnější a pevnější vrstvu ochrany.
Tyto vrstvy definují tři potenciální prostory pro shromažďování krve: epidurální prostor, mezi lebkou a durou; subdurální prostor mezi dura a arachnoidální vrstvou; a subarachnoidální prostor, mezi arachnoidální a piaovou vrstvou. Každý z nich má své vlastní potenciální zdroje krvácení. Tělo pia je příliš blízko k mozku a příliš křehké na to, aby působilo jako bariéra pro krev, a proto mezi pia a mozkem není žádný potenciální prostor pro krvácení. Subarachnoidální krvácení je jednoduše definováno jako přítomnost krve v subarachnoidálním prostoru.
Mechanismus zranění
Subarachnoidální prostor je náchylný ke sběru krve, kdykoli dojde k poškození kterékoli z mozkových krevních cév, které se pohybují pod arachnoidální vrstvou, v těsné blízkosti povrchu mozku. Subarachnoidální krvácení se často objevuje spontánně. V těchto případech je přibližně 85% krvácení výsledkem prasklé mozkové aneuryzmy. Mezi další příčiny spontánního subarachnoidálního krvácení patří arteriovenózní malformace, antikoagulační terapie a používání určitých nezákonných drog, jako je kokain.
Traumatické subarachnoidální krvácení je nejčastěji výsledkem významné mechanické síly působící na lebku. Doprovodné zlomeniny lebky jsou běžné, stejně jako jiné typy krvácení, jako jsou epidurální a intracerebrální hematomy.
Příznaky a symptomy
V nastavení spontánního subarachnoidálního krvácení je charakteristickým příznakem známá jako „bolest hlavy blesku“. Tato bolest hlavy se objevuje docela náhle a je vážná. Pacienti je často popisují jako pocit, že je někdo zasáhl tupým předmětem na hlavu. Náhlá povaha a závažnost této bolesti hlavy jsou zřetelné a měly by vždy vyžadovat zvážení subarachnoidálního krvácení jako příčiny. Mezi další možné příznaky patří nauzea, záchvaty, vazospazmus a ztráta vědomí.
Když je subarachnoidální krvácení sekundární k poranění hlavy, obvykle dochází ke konstelaci příznaků podobných těm, které se vyskytují u všech vážných poranění hlavy, která zahrnují zmatení nebo ztrátu vědomí, ztrátu paměti, závratě nebo nestabilitu, nedostatek koordinace, nevolnost a / nebo zvracení. nebo ospalost. Pokud je pacient dostatečně přehledný, aby popsal příznaky, obvykle popíše extrémně silnou bolest hlavy. I když subarachnoidální krvácení nemusí být přímo odpovědné za neurologické deficity, jako je necitlivost nebo slabost na jedné straně těla, tyto příznaky mohou být přítomny v důsledku souběžného poškození mozku.
Klinické hodnocení a diagnostické testy
Pokud je podezření na poranění hlavy nebo je nelze vyloučit, první respondenti a lékaři pohotovosti vyhodnotí klíčové faktory, jako je možnost traumatu krční páteře, úroveň vědomí oběti, přítomnost neurologických abnormalit a možnost zlomenin lebky. Kterýkoli z těchto faktorů může naznačovat potřebu další diagnostiky, včetně těch, které testují subarachnoidální krvácení.
Přítomnost subarachnoidálního krvácení se obvykle potvrdí skenováním počítačové tomografie (CT) hlavy. Může být také použito zobrazení magnetické rezonance (MRI) mozku. Zatímco MRI může poskytovat více informací o poškození mozku samotného, je dražší, vyžaduje více času a není k dispozici v každém zdravotnickém zařízení. Počáteční diagnóza se proto obvykle provádí pomocí CT. Pokud je klinické podezření dostatečně vysoké, ale CT hlavy je normální, lze jako alternativní metodu stanovení diagnózy provést bederní punkci. Pokud je přítomno subarachnoidální krvácení, mozkomíšní tekutina, která se získává přes míchu, bude mít téměř vždy známky krve nebo krevních produktů. V případě spontánních subarachnoidálních krvácení je cerebrální angiogram - intravenózní katétrová procedura - nejužitečnějším testem pro stanovení zdroje krvácení.
Řízení
V případě spontánního krvácení mohou být podávány léky ke snížení krevního tlaku a tím ik intrakraniálnímu tlaku. Rupturovaná aneuryzma je utěsněna chirurgickými sponami nebo vložením chirurgických cívek.
V nastavení traumatu je pravděpodobně známa příčina (přímá síla lebky). V těchto případech obvykle dochází k souběžným zraněním, která vyžadují pozornost, jako je zlomenina lebky. Neurochirurgická konzultace je nutná pro stanovení dalších kroků v managementu, které by mohly zahrnovat postup na bázi katétru, chirurgický zákrok nebo umístění zařízení pro sledování tlaku uvnitř lebky, jakož i podpůrné léky.
Bez ohledu na počáteční příčinu může krev v subarachnoidálním prostoru způsobit křeč okolních tepen, což zvyšuje šance na další poškození mozku. Léky lze použít k prevenci tohoto jevu a další diagnostické testy mohou pomoci monitorovat cévní mozkovou příhodu. Hydrocefalus způsobený nahromaděním tekutiny může být zmírněn zavedením odtoků.
